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SANTÉ DE L’ÉTUDIANT

Est-ce que l’étudiant a des problèmes de santé d’ordre physique, émotionnel, ou d’autres difficultés?

Audition Vision Coeur Langage Asthme Diabète Allergies Autre Si autre, Spécifiez
S’il vous plait, expliquez :
INFORMATIONS REQUISES POUR L’ÉTUDE DU DOSSIER

Date de début souhaitée:

Je consens à payer les frais tels que stipulés ci-dessous*.
Frais de tutorat*.
Je paierai 40$/Heure avant chaque session programmée à l’avance.
Je paierai le forfait de 340$ par mois (2 Heures/Semaine pour une période d’au moins 3 mois consécutifs).
Je paierai le forfait de 670$ par mois (4 Heures/Semaine pour une période d’au moins 3 mois consécutifs).

Signature de l’étudiant*(Veuillez entrer votre nom au complet en guise de signature):